Кератопластика — особенности лечения и восстановления

Фото с сайта awesci.com

На сегодняшний день кератопластика считается одной из самых успешных в плане пересадки тканей. Отторжение роговицы возникает нечасто и может быть купировано медикаментозными препаратами. Способ трансплантации зависит от типа и обширности поражения, локализации очага.

Показания и противопоказания

К кератопластике прибегают при патологических изменениях в роговой оболочке, неподдающихся консервативной терапии и угрожающих снижением зрения, частыми обострениями заболевания, раздражением, болями, а иногда и гибелью глаза.

Лечебная кератопластика необходима в следующих случаях:

• кератоконус;
• рубцы и язвы роговой оболочки;
• бессосудистое, иногда слабо васкуляризированное бельмо;
• птеригиум;
• прободная травма роговицы;
• нейротрофические кератиты;
• опухоли роговицы;
• эндотелиально-эпителиальная дистрофия;
• ожоги глазного яблока.

Косметическая кератопластика преследует две цели — улучшение внешнего вида и реконструкция органа зрения при врожденных или приобретенных деформациях. Такая операция, как правило, требуется слепым или потерявшим глаз людям.

Выбор варианта кератопротезирования зависит от сложности и локализации патологического процесса. Так, при умеренном помутнении прозрачной оболочки и кератоконусе III степени показана передняя послойная трансплантация роговицы. Нарушение эндотелиального уровня с последующей дистрофией требует задней кератопластики. В случае заболевания всех слоев роговой оболочки, образования фистул и перфораций выполняется сквозная пересадка импланта.

Противопоказания к кератопластике:

• хорошо васкуляризированное бельмо с глубоким внедрением капилляров в ткани;
• высокое глазное давление;
• заболевания эндокринного характера;
• нарушение иммунитета.

Проведение кератопластики не рекомендуется при блефарите, завороте века или бактериальном кератите. Сначала нужно устранить данные заболевания и только потом назначать пересадку роговицы.

Подготовка к операции

Подготовка к кератопластике должна начинаться задолго до самого вмешательства, с первой встречи врача и пациента. Во время беседы уточняется анамнез и диагноз, затем на основании полученных данных делается выбор техники кератопластики и назначается медицинский осмотр. Он включает в себя следующие обязательные анализы:

• кератоскопию;
• пахиметрию;
• мазок с роговицы на инфекции;
• биопсию.

Дополнительно берется клинический анализ крови и мочи, биохимия, проводится электрокардиограмма и рентген. После прохождения обследования необходимо получить письменное заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к кератопластике.

Если обнаружены нарушения, которые могут ухудшить результат вмешательства или привести к отторжению трансплантата, пересадку роговицы глаза откладывают до устранения патологий. При хороших анализах и готовности пациента к манипуляции, офтальмохирург подает заказ на донорскую ткань.

Донорский материал

Существует два направления кератопластики — когда роговая оболочка заменяется донорским имплантом или выполняется пересадка искусственной роговицы (кератопротезирование).

В первом случае берется трупный материал. Забор производится в течение первых суток после смерти, затем трансплантат помещают в жидкую среду, где и хранят в течение 5–7 суток. При необходимости от него откраивают кусочек нужных размеров и отдают на кератопластику.

Перед помещением в глазной банк роговицу трупа исследуют на всевозможные инфекции, определяют чистоту и жизнеспособность ткани. Имплантат для пересадки не забирают у младенцев и лиц после 70 лет, а также у пациентов, умерших от заболеваний крови, инфекционного поражения мозга или опухоли глаз. Не используют роговицу и в случае кончины по неустановленным причинам.

Виды и ход операции

Пересадка роговицы может быть частичной или полной. Все зависит от провоцирующего заболевания и обширности поражения. Кератопластика, как правило, проходит под общим наркозом, но при незначительной трансплантации возможна местная анестезия.

Сквозная кератопластика

Фото с сайта opticgrad.com

Сквозная кератопластика предполагает замену участка роговой оболочки без послойного разделения тканей. Выполняется с помощью трепана, ножниц, ножа и шпателя. Материал берется с потенциальной сохранностью кровеносных и лимфатических сосудов внутреннего пласта протеза.

Ход сквозной кератопластики:

1. Проводится осмотр пациента с последующим введением в медикаментозный сон.
2. Глаза закрепляются в открытом положении с помощью векорасширителей.
3. Определяется точный размер лоскута роговицы для кератопластики. Раскрой проводят таким образом, чтобы размер трансплантата был на 0,25 мм шире пораженного участка.
4. В глаз закапывают сосудосуживающий препарат и приступают к удалению лоскута роговицы.
5. С помощью трепана делают насечки (не допуская сквозных проколов) и пинцетом убирают иссекаемый участок. При необходимости удаление завершают специальными ножницами.
6. Донорский материал укладывают точно по месту трепанации с небольшим нахлестом на здоровые ткани. Шов выполняют шелковой нитью и обрабатывают рану антисептиком.
7. По окончании кератопластики в конъюнктиву вводят антибиотики (чаще Гентамицин) с раствором кортикостероидов (Дексаметазон, Дексон).

После трепанации участка роговичной оболочки врач может удалить стекловидное тело или заменить помутневший хрусталик на искусственную линзу, иссечь рубцы и спайки.

Послойная кератопластика

Послойная кератопластика показана при несквозном поражении роговицы. Если пострадал наружный слой, выполняется передняя трансплантация, при повреждении нижних уровней проводится задняя пересадка. Такая кератопластика более сложна в исполнении, но после нее редко бывают проблемы с отторжением импланта. Наилучший результат дает замена верхних слоев роговицы.

В ходе операции прозрачную оболочку глаза надрезают до середины или одной трети толщины и расслаивают. Точно так же разделяют на слои и материал донора. Добытый лоскут ткани укладывают на место повреждения и фиксируют шелковой нитью плоскими стежками.

Лазерная кератопластика

Лазерная кератопластика роговицы является одним из самых быстрых и безопасных способов трансплантации. В отличие от классической сквозной или послойной операции, выполняемых с помощью трепана, ее делают фемтосекундным лазером. Это высокоскоростной прибор огромной мощности, который отслаивает роговицу точно на заданном уровне, не задевая здоровые ткани.

После лазерного надреза пораженный участок извлекают, а вместо него устанавливают донорскую роговицу и подшивают ее мелкими звездчатыми стежками. Фемтосекундная кератопластика занимает 30–40 минут против 1,5–2 часов при стандартном вмешательстве, отличается малой травматичностью и коротким восстановительным периодом. Может выполняться под местным обезболиванием.

Другие плюсы лазерной кератопластики:

• обеззараживание операционного поля;
• идеально ровные края разрезов, что ускоряет заживляемость;
• высокая точность манипуляций, гарантирующая сохранность соседних тканей.

Лазерная кератопластика не оставляет рубцов и не требует длительного нахождения в стационаре. Как правило, пациента выписывают в тот же день, выдав на руки рекомендации по постоперационному уходу.

Послеоперационный период

Реабилитация может длиться от 3–4 месяцев до полутора лет. Швы снимают через 8–12 месяцев после вмешательства, из стационара при трепанации роговицы выписывают спустя 12–14 суток. С первого дня назначают курс препаратов, которые нужно использовать и в домашних условиях:

• антибактериальные капли — Тобрекс, Сульфацил натрия, Фуциталмик, Ципромед;
• кортикостероиды в таблетках и растворе — Преднизолон, Дексаметазон;
• антигистамины — Димедрол, Супрастин.

Для увлажнения слизистой после кератопластики используют препарат Искусственная слеза. Вводят его по мере необходимости, но не более 5 раз в сутки.

При повышенной васкуляризации вокруг трансплантата рекомендуется как можно раньше начать применение Рибофлавина перорально и в каплях, а также препаратов, угнетающих разрастание тканей — Дипин, Бензотеф, Тиофосфамид. Дозировку и длительность терапии в каждом случае определяет врач.

Помимо медикаментозного лечения, после кератопластики необходимо придерживаться следующих ограничений:

• не поднимать вес более 3 кг;
• избегать наклонов и работы с низко опущенной головой;
• остерегаться вирусных инфекций;
• спать только на спине с приподнятым изголовьем.

После пересадки роговицы глаза нельзя тереть, надавливать на глазное яблоко, наносить косметику. Прооперированные ткани необходимо защищать от пыли, ветра и солнечных лучей. Для этого, даже в зимнее время, нужно носить темные очки.

Возможные осложнения кератопластики

Замена роговицы — это труднейшая операция. А если учесть, что она выполняется на таком нежном органе, как глаз, то становится понятно — без неприятных реакций не обойтись. Даже если кератопластика сделана идеально, последствия будут.

Различают ранние (в течение 30 дней после операции) и поздние осложнения. Для первого случая характерны:

• присоединение инфекции;
• выпадение радужки;
• иридоциклит;
• подтекание жидкости из камер глаза;
• повышение внутриглазного давления;
• плохое заживление раны.

После передней послойной кератопластики часто возникают кровоизлияния, смещение или выпадение импланта, септические нагноения, возможны гипериммунные реакции.

Описанные симптомы обычно проходят в течение 2–3 недель. Если этого не произошло и появились признаки рассасывания трансплантата, можно планировать повторную кератопластику. Для предупреждения подобных осложнений нужно сразу после операции, а лучше до нее, начать прием сильных иммунодепрессантов и иммунокорректоров.

К поздним последствиям кератопластики относят развитие астигматизма и глаукомы, инфицирование имплантата, проблемы с приживаемостью донорского материала, расхождение шва.

Отторжение

Несостоятельность роговичного имплантата наблюдается у 5–20% прооперированных. Иногда отторжение возникает спустя неделю после кератопластики, но в большинстве случаев процесс начинается на 5–6 месяце реабилитационного периода. И очень редко несостоятельность протеза обнаруживается через несколько лет.

Симптомы отторжения роговицы после кератопластики:

• помутнение прозрачной оболочки;
• повышенная светочувствительность;
• ухудшение зрения;
• воспаление тканей вокруг импланта;
• покраснение и раздражение глаз;
• боль, жжение;
• набухание трансплантата.

При появлении симптомов тканевой несовместимости назначают цитостатики (Имурел, Имуран) и иммуномодуляторы (Гордокс, Контрикал). Также могут быть полезны нестероидные противовоспалительные препараты — Индометацин, Метендол. При неэффективности консервативной терапии прибегают к повторной кератопластике.

Стоимость кератопластики

Цена операции зависит от объема и способа вмешательства, необходимости нахождения в клинике, вида наркоза. Нередко в стоимость кератопластики включают медикаменты, перевязочный материал и послеоперационный уход.

В среднем за сквозную трансплантацию придется заплатить 70–90 тыс. рублей за один глаз. Послойная кератопластика стоит дороже — около 110 тыс. рублей, операция фемтосекундным лучом оценивается в 120 тыс. рублей за один глаз. Донорский материал оплачивается отдельно. Стоит он примерно 100 тыс. рублей.

Кератопластика — сложная, но очень нужная операция. Благодаря пересадке роговицы тысячи людей получают возможность видеть и вести полноценную жизнь. При соблюдении постоперационных требований и приеме соответствующих препаратов кератопластика чаще всего заканчивается полным восстановлением зрения и улучшением внешнего вида.

Автор: Елена Медведева, врач,
специально для Okulist.pro

Полезное видео про кератопластику

Список источников:

• Лечебная пересадка роговицы / Степанов В. К., Муриева И. В., Исаева О. В. // Вестник Оренбургского государственного университета, 2015, № 12 .
• Межслойная пересадка роговицы (современное состояние, перспективы) /Беляев В. С., Кравчинина В. В., Душин Н. В. // Офтальмологический журнал, №1.2003.
• Кератопластика с косметической целью / гр. авторов // Сборник научных статей Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы». – М., 2004.