Выявление и лечение различных видов неврита зрительного нерва

Клинические симптомы заболевания во многом зависят от локализации, площади и протяжности воспалительного очага, а также активности воспалительных процессов. Например, вовлечение в патологический процесс нервных волокон всегда сопровождается сильным снижением остроты зрения, тогда как поражения интерстициальной ткани или оболочек имеют менее выраженные проявления.

Что собой представляет заболевание?

Зрительный нерв состоит более чем из 1 млн аксонов ганглиозных клеток сетчатки, изолированных друг от друга тончайшими миелиновыми оболочками. Начинается он сосочком зрительного нерва, видимая часть которого (диск зрительного нерва – ДЗН) четко просматривается на глазном дне при офтальмоскопии.

Нервные волокна собираются на 3 мм медиальней заднего полюса глазного яблока. Затем они проходят через решетчатую пластинку склеральной оболочки. После выхода из глазного яблока волокна собираются вместе и окружаются оболочками головного мозга, образуя нервный ствол.

При интрабульбарном неврите возникает воспалительное поражение сосочка зрительного нерва. В него мигрируют лейкоциты, плазматические клетки, лимфоциты. Сосочек становится отечным и инфильтрированным, возможны мелкие кровоизлияния.

Для ретробульбарного неврита зрительного нерва характерно поражение части зрительного нерва, расположенной между глазным яблоком и хиазмой (зрительным перекрестом). В патологический процесс сначала вовлекаются оболочки, затем интерстициальное вещество и нервные волокна.

Этот вид неврита трудно диагностировать, поскольку изменения на глазном дне появляются лишь спустя несколько недель от начала заболевания в случае развития восходящей атрофии. Подробнее об атрофии зрительного нерва?

Классификация

Выделяют интрабульбарный (папиллит) и ретробульбарный неврит зрительного нерва. В случае поражения внутричерепной части зрительного нерва речь идет о так называемом ретробульбарном интракраниальном неврите.

В зависимости от вовлеченности в патологический процесс разных структур нерва выделяют:

• тотальный неврит – воспаляются оболочки, интерстициальное вещество и нервные волокна;
• аксиальный (осевой) неврит – поражается лишь часть зрительного нерва (папилломакулярный пучок);
• периневрит – в патологический процесс вовлекаются только оболочки и периферические волокна;
• нейроретинит – одновременное воспаление сосочка зрительного нерва и нервных волокон сетчатой оболочки.

В зависимости от этиологии неврит бывает:

• инфекционным;
• демиелинизирующим;
• параинфекционным;
• ишемическим;
• токсическим;
• аутоиммунным;
• травматическим;
• обменным.

Классификация по характеру течения:

• острый;
• хронический.

Воспаление зрительного нерва нередко называют оптическим энцефалитом или оптикоэнцефалитом. Это объясняется тем, что нерв, по сути, является продолжением белого вещества головного мозга.

Что провоцирует неврит зрительного нерва?

Следует запомнить, что болезнь не всегда имеет инфекционную этиологию. Неврит зрительного нерва может развиваться у людей с демиелинизирующими заболеваниями, паразитарными или глистными инвазиями, нарушением обмена веществ, травмами глазного яблока и/или орбиты. Болезнь может возникнуть вследствие интоксикации, вакцинации или уже после перенесенных вирусных инфекций.

Заболевания, которые чаще всего приводят к невриту:

• рассеянный склероз;
• менингиты, энцефалиты, абсцессы головного мозга;
• сифилис, туберкулез, саркоидоз;
• тонзиллит, отит, синусит;
• грипп, ветрянка, сыпной тиф, малярия, корь, свинка;
• сепсис;
• подагра, сахарный диабет, нефрит;
• отравление алкоголем или его суррогатами;
• увеит, хориоретинит, эндофтальмит, панофтальмит;
• воспалительные процессы в глазнице;
• травмы орбиты;
• осложненная беременность.

В зависимости от того, в каком направлении распространяется воспаление, выделяют восходящий и нисходящий невриты. В первом случае нерв поражается вследствие воспалительных процессов в глазном яблоке.

Сначала воспаляется сосочек, позже может вовлекаться ретробульбарная часть нерва. Для нисходящего неврита характерно первичное поражение орбитальной части с дальнейшим распространением воспаления на сосочек.

Симптомы

Выраженность клинической картины зависит от причины воспаления, его локализации и активности. Как правило, сначала поражается один зрительный нерв, позже патологический процесс может распространяться и на второй (но не обязательно). Для рассеянного склероза характерно асимметричное поражение обоих нервов.

При неврите зрительного нерва симптомы могут быть следующими:

• резкое или постепенное снижение остроты и сужение полей зрения, выраженность которых зависит от степени вовлеченности в патологический процесс папилломакулярного пучка;
• появление парацентральных или центральных скотом, которые больные описывают как черное или цветное пятно перед глазами;
• нарушение цветового восприятия и заметное снижение темновой адаптации в пораженном глазу;
• ослабление прямой реакции зрачка на свет и существенное усиление содружественной фотореакции;
• головные боли и болезненность в заглазничном пространстве, усиливающаяся при движениях глазным яблоком.

При неврите у человека зачастую наблюдаются симптомы основного заболевания, ставшего причиной воспаления зрительного нерва. Например, при менингите появляются менингеальные знаки, при рассеянном склерозе – нистагм и патологические рефлексы.

Диагностика

Диагностическая программа обычно включает в себя определение остроты зрения и цветоощущения, периметрию, кампиметрию, офтальмоскопию, биомикроскопию с применением высокодиоптрийной линзы или линзы Гольдмана.

При оптическом неврите на глазном дне всегда появляются характерные изменения: отек и гиперемия ДЗН, стушеванность его границ, мелкие кровоизлияния в области сосочка, патологическая извитость и расширение сосудов на диске и вокруг него.

Невриты при нейросифилисе, туберкулезе, сахарном диабете и рассеянном склерозе чаще всего имеют вялое хроническое течение. Для туберкулезного неврита характерно образование на ДЗН так называемого солитарного туберкула. Он являет собой опухолевидное серо-белое образование, покрывающее поверхность диска. При нейросифилисе обычно наблюдается отечная форма воспаления сосочка.

В диагностике ретробульбарной формы неврита большое значение имеет электрофизиологическое исследование. Зрительно вызванные потенциалы регистрируются в виде ЭЭГ, что позволяет оценить уровень поражения зрительного анализатора, а также поставить топический диагноз.

Дополнительно могут проводиться лабораторные исследования и магнитно-резонансная томография (МРТ). Последняя играет решающее значение в диагностике рассеянного склероза, поскольку позволяет выявить очаги демиелинизации. Часто требуется консультация невропатолога, ревматолога, инфекциониста, иммунолога и т. д.

Симптомы интрабульбарного неврита

При папиллите зрение может падать до сотых долей или даже светоощущения. Также наблюдается увеличение размеров слепого пятна, нередко появляются абсолютные или относительные скотомы.

Во время офтальмоскопии всегда обнаруживаются воспалительные изменения диска зрительного нерва. Возможна также проминенция (выстояние) сосочка в стекловидное тело. В некоторых случаях наблюдаются характерные изменения в сетчатке около ДЗН. Вследствие попадания воспалительного экссудата в стекловидное тело развивается его помутнение.

Симптомы ретробульбарной формы

На болезнь указывает ухудшение зрения, появление центральной абсолютной скотомы, боли в глазнице. При ретробульбарном неврите обычно нет никаких изменений на глазном дне, что существенно затрудняет диагностику. Бледность ДЗН наблюдается лишь спустя несколько недель в случае развития восходящей атрофии его волокон.

Лечение

Начинать лечебные мероприятия необходимо с выявления и устранения причины неврита. В первую очередь необходимо лечить заболевание, вызвавшее развитие патологии. Также назначается ряд лекарственных средств, устраняющих воспаление и восстанавливающих нарушенные функции нерва.

При выявлении ретробульбарного неврита зрительного нерва лечении заключается в применении таких препаратов:

• дегидратирующие средства (Диакарб, Уротропин, Лазикс) уменьшают отечность нерва, способствуют быстрому выведению токсинов из организма;
• кортикостероиды и средства из группы НПВС (Дексазон, Индометацин) оказывают выраженное противовоспалительное действие;
• антибиотики широкого спектра действия показаны при инфекционной этиологии неврита;
• витамины группы B, 1%-ая никотиновая кислота, раствор 40%-ой глюкозы с 5%-ой аскорбиновой кислотой улучшают трофику нерва;
• средства, нормализующие микроциркуляцию (Сермион, Трентал) устраняют ишемию ЗН и способствуют быстрому выздоровлению;
• ферментные препараты, ингибирующие протеолиз (Контрикал, Гордокс) препятствуют разрушению волокон зрительного нерва.

Дополнительно могут назначаться гипосенсибилизирующие, антигистаминные средства, антиоксиданты, физиотерапевтические процедуры. Препараты вводят преимущественно пара- и ретробульбарно. В некоторых случаях показано внутривенное введение системных кортикостероидов. Такая тактика позволяет быстро и эффективно снять воспаление зрительного нерва. Также внутривенно капельно вводят Геополиглюкин, Гемодез, Полиглюкин.

Прогноз

При остром неврите зрение начинает восстанавливаться уже спустя 2-3 недели, а через несколько месяцев возвращается к норме. При несвоевременном или неправильном лечении может развиваться атрофия зрительного нерва, приводящая к безвозвратному снижению остроты зрения.

У многих пациентов, перенесших ретробульбарный неврит, в скором времени диагностируют рассеянный склероз.

Профилактика

Профилактические меры заключаются в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут спровоцировать развитие неврита. Крайне важна санация очагов хронической инфекции и рациональная терапия воспалительных заболеваний органа зрения. Для предупреждения ретробульбарной формы неврита важным является раннее выявление рассеянного склероза.

Как отличить токсическую невропатию от неврита?

При токсической невропатии в анамнезе присутствует употребление метилового или этилового спирта, никотина, отравление свинцом, хинином или другими токсинами. При этом у человека ярко выражены симптомы общей интоксикации – тошнота, неукротимая рвота, расстройство пищеварения. В тяжелых случаях больной дезориентирован или даже впадает в кому.

При первых же признаках неврита следует немедленно обратиться к врачу. Своевременное лечение нередко позволяет полностью восстановить зрение, тогда как его отсутствие может привести к полной слепоте. При неврите зрительного нерва обязательной является госпитализация в офтальмологический стационар.

Автор: Алина Лопушняк, врач-офтальмолог,
специально для Okulist.pro

Полезное видео: диагностика и лечение неврита зрительного нерва