Туберкулез глаз: симптомы и формы туберкулезного кератита

Согласно статистике, туберкулезное поражение глаз составляет 25% в структуре распространенности внелегочных форм туберкулеза. Болеют преимущественно молодые и люди среднего возраста, чаще — женщины.

Офтальмотуберкулез не бывает изолированным процессом. Обычно туберкулезная инфекция проникает в кости, органы мочеполовой системы. Но такие очаги могут оставаться немыми и на протяжении длительного времени не проявляться клинически.

Для выявления наиболее доступными (в 65% случаев) являются одновременное поражение туберкулезом кожи и глаз.

Причины

Возбудитель инфекции — микобактерия, содержащаяся в мокроте больного. Заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным путем, когда палочка Коха попадает в легкие, а затем с кровью разносится по всем органам и системам.

Существует несколько механизма патогенетического поражения роговицы:

• метастатический (гематогенно-лимфогенный);
• туберкулезно-аллергический (фликтенулезный);
• первичный (экзогенный);
• вторичный.

Метастатический вариант — истинно туберкулезный процесс, реализуется при попадании туберкулезной палочки гематогенным путем в сосуды хориоидеа (сосудистой оболочки, расположенной под склерой).

Глаза поражаются в любом периоде заболевания и из любого первичного очага. Первыми изменяются сосуды среднего диаметра, болезнь протекает бессимптомно, приобретая абортивный характер.

В дальнейшем туберкулезный процесс захватывает сетчатку. На этом этапе туберкулез глаза уже сопровождается клинической симптоматикой. Ответная реакция на воспаление окружающих тканей сопровождается вовлечением в процесс роговицы и других структур глазного яблока.

Туберкулезно-аллергическая реакция связана с повышенной чувствительностью тканей глаза к микобактерии. Антиген проникает в сосуды хориоидеа. Источник микобактерий — гранулемы в легких, лимфоузлы. Встречается в детском и подростковом возрасте.

Первичное поражение — при непосредственном попадании микобактерии на конъюнктиву, через конъюнктивальный мешок — на другие структуры глаза. Наблюдается редко, преимущественно, у детей и подростков при переходе процесса с конъюнктивы глаза, слизистой носа, кожи лица.

Вторичное поражение глаза микобактериями происходит при наличии туберкуломы в тканях ЦНС. Симптоматика вызвана механической компрессией (сдавливанием) зрительного нерва туберкулезным узелком и проявляется на фоне внутричерепной гипертензии.

Классификация и симптомы туберкулеза глаз

Туберкулезный кератит классифицируется с учетом механизма патогенеза:

• метастатический (гематогенный);
• туберкулезно-аллергический;
• первичный — при переходе специфического воспалительного процесса с конъюнктивы глаза, слизистой носа, кожи лица (наблюдается редко).

Метастатический офтальмокератит классифицируют по клиническим формам (диффузная, очаговая, склеротическая).

Рассмотрим, как проявляются разные формы туберкулеза глаз.

Метастатический кератит

Метастатический (гематогенный) туберкулезный кератит имеет 3 клинические формы:

• глубокая диффузная;
• глубокая очаговая (инфильтрат);
• склерозирующая.

Каждая из них имеет свои клинические проявления. Все перечисленные формы сопровождаются роговичным синдромом — защитной реакцией глаза:

• блефароспазмом — непроизвольным сокращением век;
• светобоязнью;
• слезоточивостью.

Помимо перечисленных, наблюдаются следующие симптомы туберкулеза глаз:

• корнеальный;
• инъекция глазного яблока (преимущественно перикорнеальная);
• инфильтраты в разных слоях роговицы, не склонные к слиянию, но сопровождающиеся изъязвлениями;
• преципитаты в роговице.

Симптомы метастатического туберкулеза глаза односторонние (поражается один глаз) и проявляются:

• болью и раздражением в глазном яблоке;
• снижением зрения.

Диффузный кератит

Диффузный туберкулезный кератит также процесс односторонний, характеризуется:

• длительным течением с периодическими обострениями;
• образованием грубого беловатого рубца — бельма (поддается только хирургическому лечению);
• инфильтратами на фоне выраженного отека и помутнения тканей в глубоких слоях роговицы;
• отдельными очагами желтоватого цвета среди диффузного поражения;
• частичным воспалением роговицы — периферия или центр остаются непораженными;
• поздним появлением новообразованных сосудов в глубоких слоях роговой оболочки (через 3–4 месяца);
• ранней поверхностной неоваскуляризацией, которая имеется всегда.

Глубокий кератит

Глубокий кератит — один из часто встречающихся вариантов болезни. Для него характерны:

• продолжительное течение с частыми рецидивами;
• локализация очагов в самом глубоком слое роговицы — вблизи десцементовой оболочки, вследствие чего она может собираться в складки;
• незначительная васкуляризация — новообразованные сосуды врастают в виде дорожки к очагу воспаления, имеют ветвистый вид, что несвойственно для глубоких сосудов;
• осложнения в виде иридоциклита, бельма.

Склерозирующий кератит

Склерозирующий кератит — возникает одновременно со склеритом. Проявляется:

• мелкими очагами инфильтрации в глубоких слоях склеры;
• длительным воспалением в течение многих лет — после рассасывания первых очагов ближе к центру роговицы образуются новые;
• отсутствием полного просветления роговой оболочки после заживления очагов (она выглядит, будто склера наползает в некоторых местах на роговицу);
• развитием вторичной глаукомы.

Туберкулезно-аллергический кератит

Туберкулезно-аллергический кератит в 85% — патология детского возраста (3–15 лет), у взрослых встречается редко. Протекает на фоне первичного туберкулеза легких и лимфоузлов. Представляет собой двусторонний процесс с острым длительным течением, с частыми рецидивами.

Характеризуется:

• наличием фликтенов (полупрозрачных узелков) в поверхностных слоях роговицы;
• прорастание в оболочку поверхностных сосудов в виде пучка, связанного с фликтеной;
• блефароспазмом;
• слезотечением;
• отечностью век;
• снижением зрения.

Диагностика

Выявить туберкулезный кератит глаз сложно, диагноз выставляется после комплексного обследования. Даже обнаружение туберкулеза легких не является доказательством того, что кератит — заболевание той же природы: одновременное поражение глаз и дыхательной системы встречается редко.

Выделить микобактерию из тканей глаза невозможно, что значительно затрудняет раннюю диагностику. Поэтому для подтверждения туберкулезно-аллергического поражения глаза необходимо тщательное обследование с целью обнаружения активного внеглазного очага.

Положительные пробы Пирке и Манту — это свидетельство инфицирования организма микобактерией. Появление нового очага в глазу (в роговице, радужке или хориодеа) через 3 суток после подкожного введения туберкулина свидетельство туберкулезной этиологии кератита.

Разработана поэтапная схема обследования для выявления туберкулезного кератита:

• Сбор анамнеза (контакт с туберкулезным больным).
• Рентгенологическое исследование для выявления специфические проявления в легких, бронхах, средостении, внутригрудных лимфоузлах.
• КТ при обнаружении изменений, об активности которых нельзя сделать вывод по изменениям при рентгенисследовании.
• ФБС (фибробронхоскопия) при выявлении петрификатов.
• Рентгенисследование брюшной полости, по показаниям консультация уролога, гинеколога.
• Посев мочи, промывных вод бронхов на микобактерии.
• Клинические глазные симптомы.
• Туберкулиновые пробы.

Лечение туберкулеза глаз

Только этиопатогенетическая терапия сокращает длительность течения и предупреждает рецидивы. Лечение направлено на угнетение размножения микобактерий и заживление инфильтраций.

Чем быстрее удастся ликвидировать воспалительный процесс, тем меньше вероятность осложнений в виде иридоциклита и бельма.

Поэтому применяется комплексное лечение туберкулезного кератита, включающее:

• специфическое — туберкулинотерапия в тяжелых случаях;
• туберкулостатические средства;
• антигистаминные средства (тавегил, ГКС, глюконат кальция);
• дезинтоксикацию;
• общеукрепляющие средства (витамины);
• местное симптоматическое;
• ФТЛ (электрофорез, фонофорез);
• рациональное питание – большое содержание белков, жиров, ограничение углеводов.

Применяются антибактериальные препараты:

• I ряда — основные (тубазид, фтивазид, ПАСК, стрептомицин);
• II ряда — резервные (канамицин, циклосерин, тибон), назначаются при устойчивости микобактерии к препаратам первого ряда или их непереносимости.

Прописываются 3 препарата из разных групп для предупреждения лекарственной устойчивости и получения максимального эффекта. В дальнейшем один препарат отменяется, терапия продолжается двумя антибиотиками.

Антибактериальная терапия применяется парентерально (внутримышечно) и местно:

• парабульбарно;
• ретробульбарно;
• подконъюнктивально.

Процесс лечения длительный, поскольку наступают частые рецидивы.

Лечение проводится в стационаре в течение 1–3 месяцев, после чего продолжается еще 3–4 месяца в специализированном глазном санатории, в дальнейшем лечение и наблюдение в противотуберкулезном диспансере — 2–3 года.

Критерием для снятия с учета больного с кератитом туберкулезной этиологии является отсутствие обострений на протяжении 5 лет от начала заболевания и отрицательного результата туберкулинового контроля.

При стойком помутнении роговицы, сопровождающемся значительным снижением зрения, проводится хирургическое лечение — послойная или сквозная кератопластика.

Профилактика

Чтобы заболевание не развилось, необходимо соблюдать все рекомендации по профилактике туберкулеза:

• У ребенка — вакцинация противотуберкулезной вакциной БЦЖ (при выписке из роддома, в возрасте 7, 14 лет), проба Манту — до 18-летнего возраста с целью выявления новых случаев заболевания.
• У взрослого — ежегодное рентгенологическое исследование легких для раннего выявления и лечения туберкулеза.

Человек может инфицироваться туберкулезной бациллой с вероятным развитием болезни в тех случаях, когда резко падает иммунитет. Поэтому для профилактики важную роль играет поддержание высокого иммунного статуса.

С этой целью необходимо повышать сопротивляемость организма:

• поддерживать здоровый образ жизни (закаливание, занятия физкультурой, спортом);
• полноценно питаться;
• отказаться от злоупотребления алкоголем, от наркотических средств;
• своевременно лечить сахарный диабет, лейкоз.

Перечисленные меры помогут избежать поражения туберкулезом любых органов, включая глаза, и сохранить зрение.

Фото: pinterest.at, dreamstime.com, vseozrenii.ru, depositphotos.com

Автор: Елена Корнилова, врач,
специально для Okulist.pro

Список источников:

• Егоров Е.А., Басинский С.Н. Заболевания роговой оболочки //Клинические лекции по офтальмологии. // Уч. пос. М. 2007. с. 118-147.
• Г.В. Ситник. Лечение язвенных кератитов: учебно-методическое пособие. Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра офтальмологии, 2010. – 37с.
• Приказ МЗ РФ N 109 от 21 марта 2003 г. (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».